Schouderinformatie

Anatomie

Het schoudergewricht zelf bestaat uit een kop (caput humeri) en een kom (glenoid). Omdat de kom kleiner is dan de kop wordt deze verbreedt met een kraakbeenring (labrum). De kop en de kom worden bijeen gehouden door kapsel en banden (ligamenten). Deze banden zitten vrij los om het gewricht heen en zorgen in een uiterste geval voor dat de arm niet uit de kom gaat. De kop en de kom zijn bekleed met kraakbeen. Hier tussen bevindt zich een laagje gewrichtsvocht om het gewicht soepel te laten bewegen. Om het gewricht zitten 4 spieren en deze fungeren als een corset (of manchet). Deze spieren worden de rotator-cuff spieren genoemd. De rotator-cuff bestaat uit de M.supraspinatus, M.infraspinatus, M.teres minor en M.subscapularis. Deze spieren horen sterk te zijn zodat ze de schouderbewegingen goed kunnen begeleiden en coördineren.
De kom is een onderdeel van het schouderblad (scapula). Het schouderblad fungeert als een soort hefboom. Het schouderblad wordt ook weer bestuurd door een aantal spieren. De axioscapulare spieren onder andere de monnikskapspier(M.trapezius).
Aan de bovenkant van het schoudergewricht zit een botstuk (Acromion) en een stevige band (lig coracoacromiale). Dit wordt ook wel het schouderdak genoemd. Hier onderdoor lopen een aantal pezen en een slijmbeurs (bursa). Een slijmbeurs is een met vocht gevuld vlies. Dit gevulde vlies zorgt er voor dat de pezen zich niet kapot schuren aan het bot.

Funktie van de schouder

De schouder kan vooruit en zijwaarts een bewegingsuitslag van 180° maken. Voor deze beweging is niet alleen het schoudergewricht verantwoordelijk. De eerst 90° komt uit het schoudergewricht de volgende 80° komt uit het schoudercomplex (gewrichten tussen schouderblad, borstbeen en sleutelbeen). De laatste 10° komen uit de wervelkolom. De eerste en tweede rib spelen ook een belangrijke rol bij de armbeweging.
Voor de juiste coördinatie van de bewegingen en stabilisatie van schouder zijn de manchetspieren en schouderbladspieren (Rotator-cuff en Axioscapulaire musculatuur) verantwoordelijk. Het is dus van belang dat er aan deze spieren in de revalidatie aandacht wordt besteed.

Schouderklachten

Met een val of een ongeval is de oorzaak voor schouderklachten duidelijk, maar schouderklachten ontstaan meestal niet zomaar. Vaak gaan er al jaren aan vooraf zonder dat er klachten zijn. Over het algemeen is spierzwakte de oorzaak voor de meeste schouderklachten. Hierdoor wordt het gewricht niet meer goed gestuurd en ontstaan er andere problemen. De klachten ontstaan door overbelasting, waarbij er een disbalans is tussen belasting en de belastbaarheid van het weefsel.
Schouderklachten worden bijna altijd in de bovenarm aangegeven, dit komt dat de zenuw die in het schoudergewricht loopt een tak heeft die loopt naar de huid die ligt op de bovenarm. Wij mensen voelen beter onze huid dan onze gewrichten. De hersenen denken dat de pijn uit de huid komt en projecteert het daar (weerpijn).

Het kraakbeen van het schoudergewricht kan worden aangetast door slijtage, dit noemen we arthrose. Kenmerkend voor arthrose is dat de hoogte van de kraakbeenlaag afneemt en het gewricht meer op elkaar komt te zitten. Hierbij slijt het gewrichtskraakbeen. Dit leidt tot pijn, nachtpijn, startklachten, kraken en functievermindering.

Arthrose van de schouder-Schouderprothese

De kop en de kom zijn bedekt met kraakbeen. Dit kraakbeen kan door een ongeval, een botbreuk of door een langdurige ontsteking (bv. reumatoïde artrits) na verloop van de tijd artrotisch worden(slijtage). Door deze artrose kan het gewricht niet meer goed bewegen.
Symptomen: Ochtendpijn en stijfheid bij begin van het bewegen. Pijn bij bewegen en in een later stadium nachtelijke pijn. Tevens zijn er bewegingsbeperkingen van de schouder.
Therapie: Pijndemping kan door middel van drukpuntmassage. Optimaliseren van de mobiliteit van de schouder. Verbeteren van spierkracht en coördinatie.
Schouderprothese: Als pijnstilling en fysiotherapie niet meer helpt kan de orthopedisch chirurg overgaan met het vervangen van het schoudergewricht door een kunstgewricht (prothese). Afhankelijk van de conditie van het weefsel om het schoudergewricht zal de orthopedisch chirurg besluiten om alleen de schouderkop te vervangen of ook de schouderkom en welke prothese er wordt gebruikt.
Therapie: Dit is afhankelijk van het herstel. De therapeut zal u na 2 weken gaan begeleiden in het bewegen van de arm. Hij zal adviezen geven wat u wel en niet mag doen. In overleg met de orthopeed wordt de belasting opgevoerd. Na 6 weken zal afhankelijk van het herstel begonnen worden met spierkracht- en coördinatietraining. Bij een prothese is het herstel van de volledige mobiliteit niet te verwachten. Pijnbestrijding is het hoofddoel van de operatie. De mobiliteit die mogelijk zal zijn is functioneel. (Mobiliteit die u op zijn minst in het alle dagelijks leven nodig heeft.)

Indien er geen behandelmethoden meer over zijn om zonder een operatie klachten van slijtage van de schouder te behandelen kan overwogen worden een schouderprothese te plaatsen. De twee belangrijkste indicaties hiervoor zijn: ernstige slijtage van het schoudergewricht en/of een niet meer te repareren scheur in de spieren van de rotator cuff.

Onder instabiliteit wordt verstaan dat de schouderkop herhaaldelijk in z’n geheel of gedeeltelijk uit de kom gaat. Instabiliteit kan veroorzaakt worden door een val of plotselinge krachtige beweging. Ook aangeboren laxiteit van de gewrichtsbanden kan een oorzaak zijn.

Schouderinstabiliteit

Normaal gesproken wordt de kop van het schoudergewricht keurig in de kom gehouden. De banden van het gewricht zorgen daarvoor. Bij instabiliteit is het kapsel-bandapparaat te slap (te veel ruimte in het kapsel), zodat de kop geheel of gedeeltelijk uit de kom raakt (luxatie resp. subluxatie). Het ontstaan van instabiliteit is vaak een ongeluk of val. Bij werp- en slagsporten en bij zwemmen kan de kop gedeeltelijk uit de kom gaat (subluxatie) zonder dat er eigenlijk een ongeluk aan vooraf is gegaan. Het kan ook aangeboren zijn. Algehele bandslapte, spierzwakte of een beperking in de bewegingsketen kan er voor zorgen dat de kop gedeeltelijk uit de kom gaat.

Symptomen: De problemen treden op bij bovenhandse activiteiten, zoals iets uit een kast pakken en bij sporten waarbij een gooi, werp, slaan of reikbeweging wordt gemaakt. Er treedt pijn op met soms een klik in het gewricht en een gevoel geen controle meer te hebben over de arm (dode arm gevoel).

Therapie: De therapeut onderzoekt wat de oorzaak is van de instabiliteit: of er mogelijk sprake is van bandletsel met eventueel een scheur in de kraakbeenring (labrum) of dat de instabiliteit wordt veroorzaakt door het niet op tijd aanspannen van de spieren. Het accent van de therapie zal liggen op spierkracht en coördinatie training van de manchetspieren (rotator-cuff )en schouderblad-wervelkolom spieren (axioscapulaire spieren). Instabiliteitsklachten verhelpen duurt lang (6−12 maanden). Dit komt omdat de spieren zo getraind moeten worden dat ze weer op tijd aanspannen voordat de kop uit de kom gaat. In ernstige gevallen of bij terugkerende luxaties zal orthopedisch ingrijpen door een orhopeed geïndiceerd zijn.

Operatie bij instabiliteit

Bij ernstige instabiliteit kan de orthopeed besluiten na aanvullend onderzoek (MRI) om gescheurd labrum en kapsel met niet meer functionerende bandstructuren in te korten (zie Bankart laesie). Dit zorgt ervoor dat de kop in de kom blijft zitten. De fysiotherapeut zal u na 2 weken na de operatie gaan begeleiden in het bewegen van de arm. Hij zal adviezen geven wat u wel en niet mag doen. Vooral het naar buiten draaien van de arm zal in de eerste weken voorkomen moeten worden. In overleg met de orthopeed wordt de belasting opgevoerd. Na 6 weken zal afhankelijk van het herstel begonnen worden met spierkracht en coördinatie training. De revalidatie duurt 3 tot 12 maanden.

Er kan een scheur in de spier of afscheuring van de pees plaats vinden. Dit kan veroorzaakt worden door een ongeval of plotseling onverwachtse beweging. Ook door het ouder worden kunnen de spieren en pezen van mindere kwaliteit worden waardoor er bij normale belasting een scheur in de spier of pees ontstaat.

Spierscheur in de schouderspier of wel cuff ruptuur

Veel vaker dan gedacht komen er scheuren of scheurtjes voor in de spieren van de schouder. De scheuren kunnen ontstaan door een val of door overbelasting, zoals zware dingen te tillen. Ook door een plotselinge heftige beweging kunnen scheuren optreden. Langdurige repeterende bewegingen kunnen ook een oorzaak zijn van kleine scheurtjes. Bij ouderen kunnen scheurtjes ontstaan als gevolg van artrose (slijtage) of ouderdom. Instabiliteitsklachten kunnen ook een oorzaak zijn.
Symptomen: Pijn bij (explosieve) bewegingen. Pijn bij liggen op de schouder. Pijn en moe worden van de schouder bij krant lezen, haken, schilderen, breien, ramen wassen of sporten. Een klein scheurtje kan herstellen maar deze kan ook geleidelijk doorscheuren tot een grote scheur, waardoor er onvermogen kan ontstaan om de arm op te tillen. Indien men ervaart dat men de arm niet meer kan heffen is het belangrijk om niet af te wachten maar dit door een arts of fysiotherapeut te laten bekijken!

Therapie: Het geven van adviezen. De therapie is gericht op spierkrachttraining en coördinatietraining en indien nodig, de mobiliteit te normaliseren.

 De term frozen shoulder komt uit het Engels. Deze term slaat niet op de temperatuur van de schouder (bevroren schouder) maar op de stijfheid van het schoudergewricht. De oorzaak is niet altijd bekend. Er zijn situaties met een aanwijsbare oorzaak zoals na een botbreuk of andere schouderaandoening (bijv. een slijmbeursontsteking/impingement) of na een periode van lange rust (immobilisatie).

Frozen shoulder (stijve schouder)

Het klassieke verhaal bij frozen shoulder is dat de patient een pijnlijke schouder krijgt. De patiënt denkt dat het vanzelf weer overgaat. Hij blijft er te lang mee door lopen en ontdekt dan dat de arm op een gegeven moment niet meer goed beweegt. Meestal is de oorzaak een verwaarloosde ontsteking, maar het komt ook voor na een operatie of na een val op de arm.
De frozen shoulder kan beginnen met een pees- of slijmbeursontsteking (impingement). De ontsteking “slaat over” naar het kapsel (capsulitis) en het kapsel gaat verkleven. Pijn en bewegingsbeperking zijn het gevolg.
Symptomen: een frozen shoulder ontstaat meestal in de leeftijd groep tussen 40 en 60 jaar. Meer bij vrouwen dan bij mannen. Vaker wordt het gezien bij mensen met Diabetes Mellitus, de ziekte van Dupuytren of schildklierziektes.

Er zijn 3 fases:
Fase 1: Ontstekings fase (1 – 3 maanden) Pijn in rust en tijdens bewegen. Op de schouder liggen doet pijn. De patiënt wordt wakker van de pijn.
Fase 2: De bevriezingsfase (3 maanden tot 3 jaar) De pijn verdwijnt maar de schouder is beperkt in al zijn bewegingen.
Fase 3: De ontvriezings fase De arm neemt in bewegelijkheid toe. De mobiliteit herstelt zich helemaal of er blijft een lichte mobiliteiitsbeperking bestaan.

Therapie: Het normale verloop van een frozen shoulder zonder therapie is 3 jaar. Met fysiotherapie duurt het uit onze ervaring 9 tot 12 maanden. Vaak wordt de samenwerking gezocht met de orthopeed of huisarts om een injectie in het gewricht te geven. Uit onderzoek blijkt dat deze combinatie goede resultaten geeft. De therapie kan bestaan uit pijndemping door middel van drukpuntmassage en losmaken van het schoudergewricht d.m.v. specifieke mobilisatietechnieken. Dit is in de meeste gevallen pijnlijk. Als de mobiliteit toeneemt dan wordt er begonnen met spierkracht- en coördinatietraining.
In hardnekkige gevallen kan gekozen worden de schouder onder narcose of schouderblock door te bewegen waarbij de verklevingen losgescheurd worden. Dit geeft een snelle verbetering van de mobiliteit, maar is niet de eerste keus van behandeling.

Impingement betekent inklemming, in dit geval het inklemmen van de slijmbeurs (bursa) en de pezen van de schouder (rotator cuff-pezen en eventueel de lange bicepspees) tussen de kop en het bot van het schouderdak (het acromion) bij het heffen van de arm. Door de inklemming ontstaat een ontstekingsreactie met onder andere zwelling en pijn.

Impingement syndroom

Het impingement syndroom is in het nederlands letterlijk inklemmingssyndroom. In de volksmond ook wel slijmbeursontsteking of bursitis. Onder het schouderdak lopen een slijmbeurs, de pees van de M.supraspinatus en de lange pees van de M. Biceps brachii (spierbalpees). Normaal gesproken raken deze structuren elkaar niet tijdens het bewegen. Maar door verandering van het bewegen worden de pezen en slijmbeurs in elkaar gedrukt. De oorzaak is vaak een combinatie van factoren zoals instabiliteit, spierzwakte, houding, vorm van schouderdakbot (acromion) of bewegingsbeperking in de bewegingsketen. De fysiotherapeut kan in een onderzoek bepalen wat de oorzaak is van het impingement.
Symptomen: Het impingement syndroom zien we vaak tussen de leeftijd van 40 en 50 jaar. Bij vrouwen meer dan bij mannen Er is pijn in de bovenarm, bij eindstandig heffen naar voren, bij het naar opzij heffen van de arm, bij een jas aandoen, de arm op de rug leggen, liggen op de aangedane zijde en meestal wordt men ’s nachts wakker van de pijn.
Behandeling: De behandeling zal bestaan uit het stimuleren van de doorbloeding en pijndemping van de diverse weefselstructuren. Dit kan gebeuren met behulp van pijnpuntstimulatie van de spieren of ultrageluidtherapie Het is belangrijk dat de gewrichten die aan de armbeweging meehelpen zoals schoudergewricht, schouderblad, sleutelbeengewrichten, ribben en wervelkolom, mobiel zijn. Door middel van oefeningen in de praktijk en de oefeningen die u thuis doet, zal geprobeerd worden om het volledige bewegingsbereik te herstellen. Naast de mobiliserende oefeningen zal de behandeling bestaan uit specifieke kracht- en coördinatieoefeningen voor de schouder. Dit is om de sturing tussen kop en kom weer goed te laten plaats vinden zodat de bursa en pezen niet meer klem komen te zitten.

Neerplastiek en distale clavicularesectie

Bij ernstige impingementklachten of onvoldoende resultaat van de oefentherapie kan door de orthopeed gekozen worden voor een operatieve ingreep. Hij kan kiezen tussen een Neerplastiek of alleen verwijderen van de slijmbeurs. Dit is afhankelijk van de vorm van het acromion. Soms is ook een distale clavicularesectie nodig. Bij een Neerplastiek wordt er een stukje bot van het schouderdak afgehaald zodat de pezen en de slijmbeurs meer ruimte krijgen. Bij een distale clavicularesectie wordt er een stukje van het uiteinde van het sleutelbeen afgehaald zodat de bewegingsmogelijkheid van het AC gewricht hersteld wordt. De keuze wordt bepaald door middel van beeldvormende onderzoeken (röntgenfoto’s, echo, CT-scan of MRI).
Therapie: Na de operatie moet het weefsel herstellen. Dit duurt minstens 6 weken. Om het weefsel niet te veel te belasten wordt de arm ondersteund door een mitella. Dit is mede afhankelijk van de gekozen techniek (open techniek of d.m.v. een kijkoperatie).De therapeut zal u na 2 weken gaan begeleiden in het bewegen van de arm. Hij zal adviezen geven wat u wel en niet mag doen. In overleg met de orthopeed wordt de belasting opgevoerd. Na 6 weken zal afhankelijk van het herstel begonnen worden met spierkracht en coördinatie training. De revalidatie duurt 3 tot 12 maanden. Verstijving van de schouder dient te worden voorkomen.